Болевую опухоль одного сустава называют острым моноартритом. Если у человека есть подозрения, что у него острый моноартрит, ему сразу же нужно идти к врачу, прежде всего, чтобы исключить септический генез поражения сустава (септический артрит). Если острый кристаллический синовит (частая причина моноартрита) обычно быстро подвергается различным вариантам амбулаторной терапии, то инфекционный септический артрит негонококковой этиологии требует длительного (и дорогого) стационарного лечения, которое часто включает хирургические процедуры. Неадекватно леченный септический артрит может привести к анкилозу или даже смерти.

При дифференциальной диагностике, кроме двух частых причин острого моноартрита — кристаллической и инфекционной артропатии, учитывают также возможность воспаления вследствие гемартроза, перелома, опухоли и системных заболеваний.

Клиническое обследование

На обследовании врач расспрашивает больного, имел ли он в прошлом эпизоды моноартрита, были ли недавно озноб или лихорадка. Если есть признаки инфекционного заболевания, врач выясняет, не имел ли недавно больной рискованных половых контактов или не вводил ли внутривенно наркотики. Ключевыми моментами, которые могли бы свидетельствовать о подагре, является прием в период обследования диуретиков (например, тиазидных производных или фуросемида), задокументированная хроническая гиперурикемия, а также острое воспаление суставов стопы или пальцев. Если при септическом поражении локтевой или препателярной параартикулярной синовиальной сумки движения сохранены, то при остром септическом артрите сустав не функционирует.

Далее врач проводит тщательное физикальное обследование с целью выявления несуставной симптоматики. Например, пустулы на коже говорят о гоно-кокцемии, а тофусы являются симптомом подагры. Иногда наличие псориатических бляшек в сочетании с подострым воспалением коленного сустава может свидетельствовать о псориатическом артрите. Аргументом гонококкового сепсиса может быть гнойный цервицит.

При поражении периферических суставов имеются все признаки воспаления — местное повышение температуры, покраснение, опухание и боль. Однако при поражении проксимальных или глубоко залегающих суставов, таких как тазобедренный, плечевой или межпозвонковый, боль может быть единственным симптомом. Лихорадка является ненадежным симптомом, ее наблюдают как при кристаллическом, так и при септическом артрите.

При наслоении сепсиса ревматоидным артритом наблюдается множественное поражение суставов, такой сепсис диагностируют поздно, он трудно поддается лечению. Для «псевдосептического» артрита в сочетании с ревматоидным артритом характерны сверхострые поражения одного или нескольких суставов, лихорадка и чрезвычайно высокое содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости. Это состояние напоминает сепсис, однако ни одного микроорганизма высеять не удается.

simptomy-i-lechenie-ushiba-tazobedrennogo-sustava-300x180

Пункция

Нередко для диагностики острого моноартрита требуется пункция, за исключением острого воспаления суставов стопы или большого пальца ноги с документально подтвержденными эпизодами подагры в прошлом. Явный целлюлит (воспаление подкожной клетчатки) является противопоказанием к аспирации содержимого из подчиненного сустава, хотя часто явления, расцененные как целлюлит, на самом деле являются проявлениями септического артрита.

Суставом, из которого аспирации проводить легче, является колено. Результат пункции других суставов зависит от мастерства, опыта и в случае, лучше эту процедуру выполняют ортопеды и ревматологи. Опытные специалисты без труда пунктируют голеностопный, лучезапястный и локтевой суставы. При пункции особенно труднодоступных суставов, таких как тазобедренный или межпозвонковый, могут помочь инструментальные методы визуализации, например компьютерная томография.

Во всех случаях подозрения на сепсис проводят посев на гемокультуру. Исследование синовиальной жидкости, полученной при остром воспалении любого сустава, включает:

  • макроскопические характеристики;
  • посев для выявления основных возбудителей (гонококки, стафилококки, стрептококки и пневмококки);
  • количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу;
  • поляризационную микроскопию с целью выявления кристаллов.

Для установления микробов применяют окраску по Граму. Кристаллы выявляют в капле свежей жидкости, полученной при пункции. В гематологических лабораториях применяют окрашивание по Райту для выявления кристаллов в жидкости. Этот метод также позволяет идентифицировать бактерии, пропущенные при окраске по Граму.

Также осуществляют посев с целью получения культуры. Всегда проводят посев жидкости, аспирированной при остром артрите; сопутствующая бактериальная инфекция присутствует в 1% случаев выявления кристаллов в синовиальной жидкости. В определенных клинических ситуациях возникает потребность в посеве с целью выявления редких возбудителей острого воспаления суставов, таких как анаэробы, грибки и микобактерии. Обычно больные с гонококковым артритом — это молодые женщины, которые могут скрывать информацию о возможном заражении. Даже при гонококковом артрите бактерию N. gonorrhoeae чаще обнаруживают при посеве с шейки матки, чем при посеве синовиальной жидкости.

При воспалении сустава количество лейкоцитов в синовиальной жидкости всегда увеличивается. К сожалению, невозможно разграничить септический и кристаллический артрит на основании количества лейкоцитов в жидкости, поскольку оно повышено в обоих случаях.